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Ärztliches Attest


Seat24 - ärztliches Attest

Name des Reisenden: Personenkennzahl:
Name des Patienten: Personenkennzahl:
(wenn der Patient nicht der Reisende ist)
Das Attest gilt für die Reise nach: Buchungsnr.:
Buchungsdatum: Abreisedatum:
Datum und Ort der ersten Untersuchung der aktuellen Erkrankung:
Datum der Untersuchung zur Ausstellung dieses Attests:
Diagnose/Untersuchungsergebnis:
Wird ausgefüllt, wenn der Reisende erkrankt ist..
[  ] Ich rate gänzlich von der Reise ab. Der Zustand des Patienten (= des Reisenden) lässt eine Reise nicht zu..
[  ] Ich rate nicht von der Reise ab. Der Zustand des Patienten (= des Reisenden) stellt kein Hindernis für eine Reise dar..
Immer auszufüllen.
[  ] Die Erkrankung ist akut..
[  ] Die Erkrankung des Patienten ist chronisch, war zum Zeitpunkt der Buchung bekannt und stellt keinen Hinderungsgrund für eine Reise dar. Der Zustand hat sich verändert. Zum Zeitpunkt der Buchung konnte dies nicht vorhergesehen werden/konnte dies bereits vorgesehen werden (nicht Zutreffendes bitte streichen)..
[  ] Schwangerschaft (stellt keinen Hinderungsgrund für eine Reise dar).
[  ] Keine der oben stehenden Möglichkeiten treffen zu..
Wird ausgefüllt, wenn ein naher Angehöriger erkrankt ist.
[  ] Ich rate nicht von der Reise ab. Der Zustand des Patienten (= des nahen Angehörigen des Reisenden) stellt keinen Hinderungsgrund für eine Reise dar..
[  ] Ich rate gänzlich von der Reise ab. Der Zustand des Patienten (= des nahen Angehörigen*) ist ernst und macht eine spezielle Betreuung durch den Reisenden erforderlich..

* als nahe Angehörige gelten Ehepartner, Kinder, Enkel, Geschwister, Eltern, Großeltern, Schwiegereltern und in eheähnlicher Gemeinschaft zusammenlebende Partner.

Ort: Datum: Arztstempel:
Unterschrift: Titel:
Name in Druckschrift:
Dienststelle: Telefon:

Fax +31-20 795 18 60 
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